医疗机构中药制剂注册申报中关于醇沉纯化工艺

更新时间：2023-05-10 16:53 点击次数：

摘要：目的 为医疗机构中药制剂注册申报过程中采用醇沉纯化工艺是否会影响产品疗效等问题的解决提供思路，为医疗机构中药制剂的发展打下基础。方法 通过查阅文献、结合研究技术指导原则和医疗机构制剂注册管理法规寻找解决问题的方法。结果 提出化学成分分析比较法、主要药效学比较法、临床试验研究法等3种解决思路。结论 上述3种解决思路的提出，有助于解决医疗机构制剂采用醇沉纯化工艺存在的不足，为支持医疗机构中药制剂的发展提供了新的思路。
医疗机构制剂（以下简称医院制剂）是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。医院制剂作为药品的一种特殊补充形式，成为临床用药的有益补充，长期以来，因其便捷、有效等特点在临床诊疗服务中发挥着重要作用。我国制定的《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）（以下简称《办法》）、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《关于印发加强医疗机构中药制剂管理意见的通知》（以下简称《通知》及其配套技术规范等形成一系列法规体系，有效地规范了医院制剂的注册、配制管理和使用，使医院制剂质量得到相应的保障。
医院制剂一般分为中药制剂和化学药制剂，其中以中药制剂居多。从广东省乃至全国范围来看，化学药制剂呈逐渐萎缩趋势，中药制剂受《中华人民共和国中医药法》及《关于对医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的公告》等政策鼓舞，有快速发展的趋势。但是，由于制剂研发人才短缺、生产设备和检测设备陈旧落后等原因，医院制剂的研发、注册申报存在诸多不完善的地方。
本文旨在对医疗机构中药制剂注册申报过程中采用醇沉纯化工艺所引发的是否影响产品疗效等问题，通过查阅文献，结合中药研发技术指导原则和医疗机构制剂注册管理相关法规来寻找解决问题的方法，为支持医疗机构中药制剂的发展提供新的思路。1 中成药和医疗机构中药制剂采用醇沉纯化工艺的现状从20世纪50年代后期起至今，醇沉工艺作为一种传统有效的中药纯化工艺在中药生产过程中被普遍采用，其原理为：利用中药成分在水和乙醇中的溶解性差异，通过水和不同浓度的乙醇交替处理，可保留生物碱盐类、苷类、氨基酸、有机酸等有效成分，去除蛋白质、糊化淀粉、黏液质、油脂、脂溶性色素、树脂、树胶、部分糖类等杂质。
据邵峰课题组统计，在2015年版《中国药典》（一部）收载的成方制剂中，有47%液体制剂品种与170余种固体制剂品种的制法均涉及醇沉工艺，包括清开灵口服液、藿香正气滴丸、复方草珊瑚含片等中药大品种。据笔者统计，在2020年版《中国药典》（一部）新增收载的117种成方制剂中，有68%液体制剂品种与27种固体制剂品种的制法均涉及醇沉工艺，包括复方鱼腥草合剂、芪蛭降糖片、脉络舒通颗粒、柴胡滴丸等中药品种。在《广东省医疗机构制剂规范》（第六册）收载的184个中药制剂品种中，有71个品种制法涉及醇沉工艺，剂型有合剂、软膏剂、颗粒剂、洗剂、片剂、滴鼻剂、丸剂等。
依据医疗机构制剂注册管理法规（《办法》和《通知》）的规定，根据中医药理论组方，利用传统工艺配制（配制工艺与传统工艺基本一致，制剂配制过程没有使原组方中治疗疾病的物质基础发生变化），且该处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史的中药制剂，可以免报资料项13-17，即免于进行临床研究直接申报制剂批准文号。据《中药药剂学》和文献报道，醇沉纯化工艺一方面能纯化中药水提取液，降低制剂的服用量和良好的成型性（增加制剂的稳定性和澄清度）；另一方面可能造成中药有效成分的损失，经醇沉处理的制剂不如未经醇沉处理的制剂疗效好。另据笔者统计，2019－2021年广东省医疗机构中药制剂注册申报数量为48个，均为协定处方，在申报单位具有至少5年的使用历史，依据以上管理规定，免于进行临床研究直接申报制剂批准文号；但其中****感冒合剂、***含漱液等4个品种采用水提后醇沉纯化工艺配制，经专家审评认为，上述品种采用醇沉工艺与临床汤方使用历史存在不同，物质基础变化情况及评估研究不充分，技术审评未予通过。可见，协定处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史的医疗机构中药制剂制法若涉及醇沉纯化工艺，存在中药有效成分损失的可能性，新制剂和传统汤剂的疗效一致性仍然需要评估确证。2 解决对策醇沉工艺作为中药提取纯化较为常用的一种方法，具有降低中药的服用剂量、改善制剂外观和依从性等优点，但是也存在中药有效成分损失、引起药用物质基础改变、制剂疗效下降的风险。为支持医疗机构制剂的发展，针对目前医疗机构中药制剂注册申报过程中采用醇沉纯化工艺配制的现状，笔者通过查阅文献、中药研发技术指导原则（包括中药药学变更研究技术指导原则），并结合医疗机构制剂注册管理法规探索出解决问题的3种方法，分别为化学成分分析比较法、主要药效学比较法和临床试验研究法。
2.1化学成分分析比较法化学成分含量变化是醇沉效果的首要表现，要分析醇沉前后浸膏的质量变化，首先要选择出组方中合适的多种化学成分。鉴于中药的化学成分复杂多样，应在中医药理论指导下，结合功能主治、既往使用、处方药味化学成分文献研究等情况，选择与中药安全性、有效性相关的化学成分（特别是处方中君药、贵细药、毒剧药或用量较大药味化学成分）进行研究。
在选择出组方中合适的多种化学成分后，可采用近红外光谱技术或中药色谱化学指纹图谱技术分析评价浸膏醇沉过程的质量变化。
2.1.1近红外光谱技术该技术通过采集样品近红外光谱数据，经偏最小二乘方法分析，构建多种指标成分含量与近红外光谱之间的定量管理模型，可实现中药制剂醇沉过程多种指标成分在线快速实时检测。例如，李彤彤等利用近红外光谱技术，运用偏最小二乘回归法，建立芍药苷、芍药内酯苷、甘草苷、肉桂酸、甘草酸5种指标成分含量变化的定量分析模型，实现对参枝苓口服液醇沉过程中多组分含量的快速检测，从而快速评价醇沉前后浸膏的质量变化情况。
2.1.2中药色谱化学指纹图谱技术该技术以HPLC为分析手段，以中药制剂的特征成分色谱图为基础，借助中药色谱指纹图谱相似度评价系统反映中药制剂内在化学成分信息的数据和变量。例如，付鹏等选取天龙竭胶囊3种药味中的特有成分红景天苷、三七皂苷K、人参皂苷Rg、龙血素A和龙血素B，采用HPLC建立指纹图谱，通过相似度评价、聚类分析、主成分分析、正交偏最小二乘法判别分析及聚类热图对指纹图谱进行分析，为天龙竭胶囊的质量控制提供更稳定的参考依据。笔者认为，该技术也可以用来评价浸膏醇沉过程的质量变化。对单一指标成分的含量测定往往难以反映中药整体质量，而指纹图谱具有系统性、特征性和重现性特点，能较全面反映中药质量在醇沉过程总体的变化。研究者通过对醇沉前后浸膏指纹图谱的变化数据，可推测出醇沉纯化工艺是否合理和科学。
2.2主要药效学比较法疗效是中医药存续和发展的根本，提高中医药的疗效是振兴中医药事业的首要之策，醇沉应以减毒存效为前提。醇沉工艺是否会引起中药有效性的改变，笔者建议采用主要药效学试验对醇沉前后的产品进行药效对比评价。主要药效学试验应遵循中医药理论，运用现代科学方法，制定具有中医药特点的试验方案。试验方案中首先要根据中药的功能与主治首选符合中医病或证的动物模型，若目前尚有困难的，可选用与其相近似的动物模型进行试验；其次是选用特异性强、敏感性高、重现性好、客观、定量或半定量的观测指标；再次是设立对照组与受试制剂组（醇沉后产品），其中对照组包括模型动物对照组（阴性对照组）和阳性对照组（醇沉前产品）；最后是选择恰当的统计方法比较受试制剂组、阳性对照组与阴性对照组间的统计学差异来评价醇沉工艺处理前后药效学表现。例如，王立红等通过建立瘀热心梗大鼠模型，观察大鼠的生存状态，并测定体温、心脏指数、心功能、血液流变学等生理指标，研究中药复方GCRF（葛根、赤芍、肉苁蓉、法半夏等）采用最佳水提醇沉工艺对瘀热心梗大鼠心功能的改善作用。金司仪等采用致死性内毒素血症小鼠模型保护率实验，对利胆排毒方采用醇沉工艺条件处理前后药效学表现进行研究，优选出最佳醇沉工艺。张雅等运用高尿酸血症小鼠模型，比较醇沉处理前后柏金颗粒组方药材提取物的效果差异，实验结果显示，水提物（醇沉前）和水提醇沉物（醇沉后）均能显著降低高尿酸血症模型小鼠的尿酸水平（P<0.01），且两者降尿酸效果比较差  异无统计学意义（P>0.05）。
2.3临床试验研究法临床试验是指在人体进行的研究，用于回答与研究药物预防、治疗或诊断疾病相关的特定问题。按研究目的分类，临床试验分为临床药理学研究、探索性临床试验、确证性临床试验、上市后研究，分别对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其中确证性临床试验是对试验药物的疗效和安全予以充分回答的试验。证明制剂经醇沉纯化后疗效是否受影响，可采用随机、盲法、平行对照的等效性或非劣效性临床试验来确证。等效性试验的主要目的是确认两种或者多种治疗效果的差别大小在临床上并无重要意义，非劣效性试验的主要目的是显示试验药物的效应在临床上不劣于对照药。本文中的等效性或非劣效性试验就是证明经醇沉处理制剂（试验药物）对目标适应证患者的治疗作用等同于或者不劣于协定处方汤剂（对照药）。开展上述临床试验，申请人应结合协定处方汤剂的临床实际，参阅《中药新药临床研究一般原则》等技术指导原则，以科学的精神、严谨的态度设计临床试验及制订临床试验方案。在临床试验方案通过省级药品监督管理部门的批准后，按照《药物临床试验质量管理规范》相关规定严格开展制剂的临床试验研究，待完成临床试验研究后提交临床总结报告申报制剂批准文号。
按照《办法》规定，临床前注册申报资料项目为1-16项，即药学（第1-12项）、主要药效学（第13项）、毒理学（第14、15项）和临床试验方案（第16项）。在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史，且能提供100例以上相对完整的临床病历等人用经验证据的中药制剂，即使采用醇沉工艺进行制备，但因醇沉工艺为纯化工艺，醇沉后产品所含物质比醇沉前少，醇沉后产品的安全性不低于醇沉前产品，笔者认为此类中药制剂已具备有一定程度的安全性，建议减免毒理学（第14、15项）资料；另外，2020年版《中国药典》一部收载的品种中超过50%的液体制剂和约200种固体制剂都采用了醇沉纯化工艺，广东省现有医疗机构制剂“十味骨康口服液”“三七化瘀口服液”“三威跌打风湿软膏”等品种均来源于协定处方（汤剂），制法均采用醇沉工艺，都从侧面证明醇沉纯化对制剂的疗效影响不大，故建议减免主要药效学（第13项）资料，以降低申请人建立主要药效学动物模型的难度和减轻申请人的经济负担。综上，采用醇沉纯化工艺的医疗机构制剂注册申报所需要做的工作就是要证明其疗效不比原协定处方（汤剂）差，故笔者建议该情形的中药制剂注册申报可以先走申报医疗机构制剂注册（临床）途径，同时申请减免第13-15项资料（主要药效学资料、急性毒性试验和长期毒性试验资料），即提交第1-12项和第16项资料申请《医疗机构制剂临床研究批件》，待获得《医疗机构制剂临床研究批件》完成临床试验后，再提交第17项资料申请医疗机构制剂批准文号。3 结语医疗机构中药制剂对于满足中医药服务的需求，推动中医药继承与创新具有重要意义。长期以来，医疗机构中药制剂的临床应用对于提高中医临床疗效，发挥中医药特色与优势，起到了不可或缺的重要作用。醇沉工艺为中药提取纯化较常用的一种方法，有利也有弊，从2020年版《中国药典》一部和《广东省医疗机构制剂规范》（第六册）收载的采用醇沉工艺中药制剂品种在全部中药品种的占比来看，在采取有效措施解决疗效不确定问题后，中药制剂采用醇沉纯化工艺利大于弊，在现实生产应用中仍有较大空间。本文基于目前医疗机构中药制剂注册申报过程中采用醇沉纯化工艺配制的现状，通过查阅文献、研究技术指导原则和管理法规探索提出解决问题的一些思路建议，供监管决策者参考，也希望后来的学者继续跟进研究，为医疗机构中药制剂的发展提供更多、更好的方法。